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南陽張仲景醫院城鄉居民醫療保險“一站式”結算政策

發布時間:
2021/01/11
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城鄉居民醫保待遇分為四次報銷,分別是基本醫療保險、大病保險、困難群眾大病補充保險和農村困難群眾“醫保救助工程”。其中前兩次是對所有參保人員的普惠報銷,第三次是對困難群眾的再次報銷。第四次是由市、縣政府出資對我市農村困難群眾的醫療費用進行又一次報銷。經以上四次報銷后,剩余部分由民政醫療救助按規定進行救助或慈善機構給予救助。

一、城鄉居民基本醫療保險(第一次報銷)

1.普通住院待遇:參保人員在定點醫療機構發生的政策范圍內住院醫療費用,起付標準以下由個人支付;起付標準以上由住院統籌基金按比例支付。

下列醫療費用不納入城鄉居民醫保基金支付范圍:

一是應當從工傷保險基金中支付的;二是應當由第三人負擔的;三是應當由公共衛生負擔的;四是在境外就醫的。

         2020年度參保居民住院起付標準和報銷比例

類別

醫院范圍

起付標準(元)

報銷比例

鄉級

鄉鎮衛生院(社區醫療機構)

200

200—1000元75%
1000-2000元80%

2000元以上90%

縣級

二級或相當規模以下(含二級)醫院

500

500—1500元63%
1500-5000元73%

5000元以上85%

市級

二級或相當規模以下(含二級)醫院

600

600—3000元55%
3000-6000元65%

6000元以上75%

三級醫院

1200

1200-4000元53%
4000-9000元65%

9000元以上75%

省級

三級醫院

2000

 

省外

 

2000

 


     14周歲以下(14周歲)參保居民起付標準減半。其他參保居民年度內在縣級以上(含縣級)醫院第二次及以后住院,起付標準減半。

     參加城鄉居民醫保的孕產婦住院分娩,住院醫療費實行定額支付。定額標準為:自然分娩600元,剖宮產1600元。實際住院費用低于定額標準的據實結算,超過定額標準的按定額標準支付。

     新生兒出生當年,隨參加基本醫療保險的父母自動獲取參保資格并享受城鄉居民醫保待遇。

二、大病保險(第二次報銷)

保障對象:城鄉居民基本醫療保險參保人。

資金來源:大病保險資金從城鄉居民基本醫療保險基金中劃撥,不再額外向城鄉居民收取。實行省級統籌、分級負責、商業保險機構承辦。我市大病保險經辦業務由中國人壽保險公司南陽分公司承辦。

報銷政策:經城鄉居民基本醫療保險基金按規定報銷后,一個自然年度內個人累計負擔的合規醫療費用超過大病保險起付線(1.1萬元)的部分,其中,1.1萬元—10萬元()報銷60%10萬元以上報銷70%。最高限額40萬元。

三、困難群眾大病補充保險(第三次報銷)

保障對象:建檔立卡貧困人口、特困人員救助供養對象、城鄉最低生活保障對象和困境兒童共四類人員。

資金來源:大病補充保險實行省級統籌,以省為單位籌集、管理和使用大病補充保險資金。2020年按照人均60元的標準籌集資金,省、市、縣財政按3:3:4的比例分級承擔。

我市困難群眾大病補充保險經辦業務由中國人民健康保險股份有限公司河南分公司南陽中支承辦。

報銷政策:困難群眾患病發生的住院醫療費用,經基本醫療保險、大病保險按規定報銷后,由大病補充保險對個人負擔的合規醫療費用再次給予報銷。2017年全省困難群眾大病補充保險起付線為3000元,超過起付線部分按30%----90%報銷,并且不設封頂線。

四、南陽市農村困難群眾“醫保救助工程”(第四次報銷)

保障對象:具有我市戶口,參加城鄉居民基本醫療保險的建檔立卡貧困人口或農村特困人員集中救助供養對象(簡稱困難群眾)。困難群眾脫貧后,“醫保救助工程”待遇延續一年,到期后自動終止。

資金來源:“醫保救助工程”補助資金由市、縣級財政分擔, 不用群眾另外再交錢。市級財政對建檔立卡貧困人口、農村特困人員集中救助供養對象每年定補50,剩余資金由縣級財政承擔。縣級財政部門建立財政專帳,對補助資金實行專帳管理、專款專用,當年結余部分滾動至下一年度使用,不足部分由縣級財政彌補解決。

補助政策:

(一)對困難群眾門診慢性病病種進行補助

困難群眾門診慢性病(19個病種)患者,在城鄉居民基本醫療保險、大病保險和大病補充保險報銷的基礎上,剩余合規醫療費用按70%給予補助,每人每年累計補助金額不超過2000元。

(二)對困難群眾重特大疾病門診病種進行補助

困難群眾重特大疾病門診(10個病種)患者,在城鄉居民基本醫療保險、大病保險和大病補充保險報銷的基礎上,剩余醫療費用,二級、三級醫療機構分別按70%60%給予補助,每人每年累計補助金額不超過12000元。困難群眾門診重特大疾病醫療補助實行定點管理,原則上不出市,以市、縣兩級定點醫療機構為主。

(三)對困難群眾住院醫療費用進行補助

困難群眾患病在市內鄉鎮衛生院和二級及以上醫療機構住院治療時,在城鄉居民基本醫療保險、大病保險和大病補充保險報銷的基礎上,合規自付費用超過2000元以上的部分,一級、二級、三級醫療機構分別按85%80%70%給予補助,不設封頂線。通過以上報銷后,剩余部分由民政醫療救助按規定進行救助或由慈善機構給予救助。

實施時間:

“醫保救助工程”201771日起實施,201771日至1231,文件中封頂金額按半年計算。

報銷流程:

實行“一站式”即時結算。即參保人員在任意一家城鄉居民定點醫療機構住院治療,出院時在一個窗口能領取基本醫療保險、大病保險、困難群眾大病補充保險三次報銷的錢。68日,我市22家市級定點醫療機構、169家縣級定點醫療機構、205家鄉級定點醫療機構全部開通“一站式”即時結算。極大地方便了參保群眾,避免了城鄉居民醫保患者出院后二次、三次手工報銷的資金墊支和“多跑腿”問題。

我市農村困難群眾“醫保救助工程”系統已完成和定點醫療機構的對接。符合條件的困難群眾在市內鄉鎮衛生院和二級及以上醫療機構住院治療時,能領到城鄉居民基本醫療保險、大病保險、大病補充醫療保險和“醫保救助工程”四次報銷的錢。切實解決困難群眾因病致貧、因病返貧問題。

五、醫療救助(民政部門)

經城鄉居民基本醫療保險、大病保險、困難群眾大病補充保險、‘醫保救助工程”四次報銷后,剩余部分由民政醫療救助按規定進行救助或慈善機構給予救助。

 

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